Qué cubre Medicare, y en qué orden
La cobertura corre como una escalera: bastón o andador, luego silla de ruedas manual, luego escúter (scooter), luego silla de ruedas eléctrica. Cada peldaño tiene que descartarse por escrito antes de que el siguiente esté sobre la mesa, y la política de cobertura dice quién lo escribe y qué tiene que decir.
De dónde viene esta información
Basado en la Determinación de Cobertura Local de Medicare L33789 — Power Mobility Devices, revisión vigente desde el . La política de cobertura se revisa periódicamente. Confirme los requisitos vigentes en la CMS Medicare Coverage Database antes de basarse en esto. Esta página es información, no es asesoramiento médico ni legal, y no determina si usted reúne los requisitos para obtener nada.
Los criterios de opciones y accesorios vienen de una segunda determinación, L33792 — Wheelchair Options/Accessories, que tiene su propio historial de revisiones. Confírmela en la misma base de datos.
Las palabras que va a escuchar
Ninguna de estas es una palabra que alguien use en su casa. Son las palabras de los formularios, y están en inglés porque así aparecen en el expediente. Conocerlas hace más corta la próxima cita.
- LCD — Local Coverage Determination, Determinación de Cobertura Local. La política de cobertura escrita que el contratista de Medicare aplica a una reclamación. La de movilidad motorizada es L33789; las reglas de asiento y accesorios son L33792.
- NCD — National Coverage Determination, Determinación de Cobertura Nacional. Una regla nacional que está por encima de una LCD. Una de ellas, la NCD 280.16, rige el asiento que se eleva.
- PMD — power mobility device, dispositivo de movilidad motorizado. El término general que cubre por igual escúteres y sillas de ruedas eléctricas.
- POV — power-operated vehicle, vehículo motorizado. El nombre que la política le da al escúter.
- PWC — power wheelchair, silla de ruedas eléctrica.
- MRADL — mobility-related activity of daily living, actividad cotidiana relacionada con la movilidad. Las tareas con las que la política mide: usar el baño, comer, vestirse, arreglarse y bañarse, hechas dentro de su propia casa.
- F2F — face-to-face, cara a cara. La visita sobre cómo se desplaza usted, en la que se apoya toda reclamación de movilidad motorizada. No tiene que ser en persona: Medicare acepta una consulta por telesalud, siempre que cumpla las condiciones de telesalud que rigen para cualquier otra visita.
- SWO — standard written order, orden escrita estándar. La orden firmada y fechada de un equipo. Desde 2020 es la misma orden para todo lo que cubre Medicare, y tiene que llevar seis datos concretos — están en la página para su médico.
- WOPD — written order prior to delivery, orden escrita previa a la entrega. La misma orden, con el requisito de que el proveedor de equipo la tenga antes de que llegue el equipo.
- ATP — Assistive Technology Professional, profesional en tecnología de asistencia, certificado por RESNA, la Rehabilitation Engineering and Assistive Technology Society of North America. Se exige, en persona, para los niveles especializados de silla.
- SPO y MPO — single power option y multiple power options: una opción motorizada, o varias. Cuántas funciones motorizadas de asiento o de manejo lleva una silla.
- ABN — Advance Beneficiary Notice, aviso anticipado al beneficiario. El formulario que el proveedor de equipo le da, antes de la entrega, declarando por escrito cuánto le tocaría pagar si Medicare no paga.
Antes de la escalera: qué tiene que establecer la nota
Nada de la escalera importa hasta que el expediente responda una primera pregunta: qué cosa, dentro de la casa, resulta difícil, insegura o imposiblemente lenta por la forma en que usted se desplaza.
Una limitación de movilidad que estorba las tareas cotidianas dentro de la casa
Su nota tiene que nombrar las cosas cotidianas dentro de la casa que le resultan difíciles, inseguras o tardadísimas por la forma en que se desplaza: usar el baño, comer, vestirse, arreglarse, bañarse. No solamente que caminar le cuesta, sino qué tarea, en qué habitación, y qué pasa cuando lo intenta.
Dos palabras de ese requisito hacen mucho trabajo. Casa: la política mide las tareas que usted hace dentro de su propia casa, no en el estacionamiento ni en el supermercado. Y el estándar no es solamente que una tarea sea imposible: también cuenta si intentarla lo pone en riesgo serio, o si le toma muchísimo más que un tiempo razonable.
A PMD is not covered without a qualifying mobility limitation. Denied as not reasonable and necessary if this criterion is not met.
La escalera
La política no pregunta qué equipo quiere usted. Pregunta, en orden, por qué no sirve cada equipo más barato y más sencillo, y quiere las respuestas escritas por un profesional, no supuestas.
Peldaño 1 — un bastón o un andador
Su nota tiene que responder una pregunta por escrito: ¿por qué un bastón o un andador, ajustados correctamente para usted, no van a alcanzar en su casa? “El paciente preferiría una silla de ruedas” no es una respuesta a esa pregunta.
La palabra ajustado importa. La comparación que la política tiene en mente es un andador armado correctamente para usted, no uno prestado hace años a la altura equivocada.
The LCD requires cane/walker to be ruled out. Denied as not reasonable and necessary if this criterion is not met.
Peldaño 2 — una silla de ruedas manual que usted empuja
Su nota tiene que describir qué pueden hacer realmente sus brazos y sus hombros —fuerza, cuánto tardan en cansarse, hasta dónde se mueven, dolor, coordinación— y por qué empujar una silla de ruedas manual por su casa todo el día no es realista para usted.
La comparación es una silla de ruedas manual configurada de forma óptima —armada correctamente para usted— usada durante un día típico de tareas en la casa. Hallazgos, no adjetivos: qué mostró el examen sobre fuerza, resistencia, rango de movimiento, coordinación y dolor.
Manual wheelchair must be ruled out on documented upper-extremity findings. Denied as not reasonable and necessary if this criterion is not met.
Peldaño 3 — un escúter, y si su cuerpo puede manejarlo
Para un escúter, su nota tiene que decir si usted puede subirse y bajarse con seguridad, usar el timón —la manija de dirección que se agarra y se gira— y mantenerse sentado derecho mientras lo maneja por su casa.
POV denied if criteria A–I are not met. Denied as not reasonable and necessary if this criterion is not met.
Peldaño 3 — y si es seguro manejarlo
Para un escúter, su nota tiene que tratar su forma de pensar, su juicio y su vista, y decir si alcanzan para manejarlo con seguridad dentro de su casa.
POV denied if criteria A–I are not met. Denied as not reasonable and necessary if this criterion is not met.
Peldaño 3 — y si cabe en su casa
Para un escúter, alguien tiene que mirar su casa y anotar el ancho de las puertas, cuánto espacio hay para girar y cómo son los pisos. Medidas, no “la casa es accesible”.
POV denied if criteria A–I are not met. Denied as not reasonable and necessary if this criterion is not met.
La sección del escúter llega hasta la letra I. Las letras restantes piden que su peso esté dentro de la clase de peso del escúter suministrado (L33789 POV Criteria (G)), que el escúter mejore tareas concretas que usted hace en la casa y se vaya a usar adentro (L33789 POV Criteria (H)), y que usted no haya dicho que se negaría a usarlo (L33789 POV Criteria (I)).
Peldaño 4 — la silla de ruedas eléctrica, una vez descartado el escúter
Antes de una silla de ruedas eléctrica, su nota tiene que mostrar que se consideró un escúter y decir por qué no le va a funcionar en su casa: subirse y bajarse de él, manejarlo, mantenerse sentado derecho, o pasarlo por sus habitaciones.
Este es el peldaño que más sorprende a la gente. La política llega a una silla de ruedas eléctrica por una ruta específica: se cumplen los criterios A, B y C, y además no se cumple alguno de los criterios de escúter D, E o F. Un expediente que nunca menciona un escúter no ha recorrido esa ruta, por más claro que describa la necesidad de una silla.
A PWC is only covered once a POV has been ruled out on documented grounds. Denied as not reasonable and necessary if this criterion is not met.
La sección de la silla de ruedas eléctrica sigue después hasta la letra O: quién va a manejar la silla y si puede hacerlo con seguridad (L33789 PWC Criteria (J)/(K)); su peso frente a la clase de peso de la silla (L33789 PWC Criteria (L)); la evaluación de la casa para la silla exacta que se ordena (L33789 PWC Criteria (M)); las tareas concretas en la casa que la silla le devuelve (L33789 PWC Criteria (N)); y que usted esté dispuesto a usarla adentro (L33789 PWC Criteria (O)). Por qué se deniegan las reclamaciones desarma la evaluación de la casa por completo: es la que la política llama el hallazgo de auditoría más común.
Grupos 1 y 2: las sillas de ruedas eléctricas estándar
Las sillas de ruedas eléctricas se ordenan en cinco grupos. Los Grupos 1 y 2 son las sillas estándar, y la diferencia entre ellos vive en los códigos del equipo y no en un criterio de cobertura: la política de cobertura transcrita aquí no traza una línea entre una silla del Grupo 1 y una silla básica del Grupo 2. Quien lo evalúa y el ATP del proveedor de equipo eligen entre ellas.
Lo que la política sí detalla empieza donde una silla del Grupo 2 lleva opciones motorizadas. Una silla de ese nivel tiene que ganarse la opción, y los dos criterios de abajo son cómo.
Grupo 2 con una opción motorizada
Si la silla necesita una forma de manejarla distinta de una palanca de mando estándar —un control de cabeza, un tubo de soplar y aspirar, interruptores— o necesita un asiento con inclinación o reclinación motorizada, un especialista tiene que examinarlo y escribirlo. Una silla de este nivel pedida solamente para tener un asiento que se eleva, una función para ponerse de pie, o apoyapiernas motorizados, se deniega.
Esa última frase vale la pena leerla dos veces. Un asiento que se eleva es una necesidad real para mucha gente, y aun así la política no lo acepta, por sí solo, como el motivo de una silla de este nivel.
A Group 2 SPO PWC provided only to accommodate seat elevation, a power standing feature, or power elevating legrests is denied as not reasonable and necessary.
Grupo 2 con más de una opción motorizada
Para una silla que lleva más de una función de asiento motorizada, su expediente tiene que mostrar que usted necesita inclinación y reclinación motorizadas juntas, o que la silla lleva montado un respirador (ventilator).
A Group 2 MPO PWC is denied as not reasonable and necessary if III(A) or III(B) is not met.
Grupo 3: el nivel especializado
Las sillas del Grupo 3 son el nivel especializado, y la política las controla de tres maneras a la vez: la causa de la limitación de movilidad, una evaluación especializada independiente, y un ATP certificado presente. Las tres, no una de tres.
La causa por la que la política pregunta
Las sillas del Grupo 3 son para personas cuya dificultad para desplazarse viene de una condición de los nervios o del cerebro, de una enfermedad de los músculos, o de una diferencia en los huesos presente desde el nacimiento. Su médico es quien decide y escribe si eso corresponde a su situación. Usted no tiene que nombrar nada.
Este es el único criterio que separa el Grupo 3 del Grupo 2. Es un hallazgo clínico, anotado por el profesional que lo examinó.
A Group 3 PWC is denied as not reasonable and necessary if criteria IV(A)–(D) are not met. This is the criterion that distinguishes Group 3 from Group 2.
Una evaluación especializada independiente
Un fisioterapeuta, un terapeuta ocupacional o un profesional con formación en evaluaciones de sillas de ruedas tiene que examinarlo y escribir un informe firmado y fechado sobre por qué se necesitan esta silla y sus características. Esa persona no puede tener una relación económica con la compañía que suministra la silla, y el expediente tiene que decirlo.
Missing or financially-conflicted specialty evaluation. Denied as not reasonable and necessary if this criterion is not met.
Un ATP certificado por RESNA, en persona
La compañía que suministra la silla tiene que emplear a un profesional en tecnología de asistencia (Assistive Technology Professional, ATP) certificado por RESNA, la Rehabilitation Engineering and Assistive Technology Society of North America, especializado en sillas de ruedas. Esa persona tiene que estar con usted en persona mientras se elige su silla. Su certificado vigente y la constancia de su participación van los dos en el expediente.
Esta es una pregunta que vale la pena hacerle a un proveedor de equipo en la primera llamada, porque decide si pueden atender esta orden siquiera.
Missing ATP involvement or credential. Denied as not reasonable and necessary if this criterion is not met.
Una silla del Grupo 3 que además lleva opciones motorizadas
Si una silla del Grupo 3 además lleva funciones de asiento motorizadas o una forma especial de manejarla, el mismo informe que necesita la versión del Grupo 2 de esa silla también tiene que estar en el expediente.
Los requisitos se suman, no se reemplazan. Llegar al Grupo 3 no exime del papeleo de opciones del Grupo 2; lo agrega.
A Group 3 SPO or MPO PWC is denied as not reasonable and necessary if V(A) or V(B) is not met.
Grupo 4: no está cubierto para usar en la casa
Capacidades añadidas que la política dice que no se necesitan en la casa
Medicare no paga una silla del Grupo 4 para usar dentro de la casa. Mejorar el papeleo no cambia esto: la política declara que una silla del Grupo 4 suministrada para usar en la casa será denegada. Si aun así se está ordenando una, pídale al proveedor de equipo un ABN, un aviso anticipado al beneficiario (Advance Beneficiary Notice): el formulario que le dice por escrito cuánto le tocaría pagar antes de que usted acepte nada.
Todo lo demás en esta página trata de lo que un expediente tiene que decir. Esto no. La posición de la política es sobre la clase de equipo y sobre el uso dentro de la casa, así que ninguna cantidad de documentación la mueve.
If a Group 4 PWC is provided it WILL be denied as not reasonable and necessary. This is categorical, not a documentation gap.
Vale la pena saberlo antes de que se vayan meses persiguiendo una, y no es una razón para dejarlo. Pregúntele a quien lo evalúa qué haría una silla del Grupo 3, configurada con el asiento y los controles adecuados, por las tareas que le cuestan en casa; y pídale al proveedor de equipo el ABN por escrito antes de que se entregue nada, para que cualquier costo sea una decisión que usted toma y no una factura que llega.
Grupo 5: sillas para una persona que todavía está creciendo
Crecimiento en estatura previsto
Las sillas del Grupo 5 están hechas para una persona que todavía está creciendo. Su nota tiene que decir que se prevé crecimiento en estatura.
Estas son las configuraciones pediátricas: un armazón que se puede ir soltando conforme un niño crece, en vez de reemplazarlo. Todo lo de la escalera de arriba sigue aplicando.
A Group 5 PWC is denied as not reasonable and necessary if criteria VII(A)–(C) are not met.
Asiento motorizado y asiento que se eleva
La inclinación motorizada, la reclinación motorizada y un asiento que se eleva no son parte de la cobertura de la silla misma. Se facturan por separado y se juzgan bajo una segunda política de cobertura —L33792, Wheelchair Options/Accessories— y por eso una silla puede aprobarse y una función de asiento sobre ella denegarse.
Qué exige un asiento con inclinación o reclinación motorizada
Para un asiento con inclinación o reclinación motorizada, tres cosas tienen que estar en el expediente: el papeleo que sostiene la silla de ruedas eléctrica misma, una evaluación de asiento y posicionamiento hecha por un terapeuta sin relación económica con el proveedor de equipo, y un ATP certificado que haya estado presente en persona.
If these criteria are not met the power seating component(s) will be denied as not reasonable and necessary.
Y el motivo por el que se necesita
Su nota además tiene que dar el motivo por el que se necesita el asiento motorizado. La política acepta tres: que usted tenga alto riesgo de una úlcera por presión y no pueda cambiar su propio peso de lugar; que use una sonda con horario y no pueda pasar solo de la silla a la cama; o que el asiento se necesite para manejar rigidez muscular o espasmos.
Uno de los tres tiene que estar documentado, con hallazgos clínicos detrás. La comodidad, por sí sola, no es uno de los tres.
If none of the three qualifying indications is documented the power seating component is denied as not reasonable and necessary.
Un asiento que se eleva
Un asiento que sube se juzga bajo dos reglas a la vez: esta política de cobertura, y una regla nacional aparte, la NCD 280.16, una Determinación de Cobertura Nacional sobre el asiento que se eleva. Su expediente tiene que satisfacer las dos, así que hay que escribir para las dos.
Esta página cita la L33789 y la L33792. No lleva el texto de la NCD 280.16: pídale a quien lo evalúa que documente contra esa regla por su nombre, y léala en la CMS Medicare Coverage Database junto con la política de cobertura.
Seat elevation is governed by both this LCD and NCD 280.16 — both must be satisfied.
A dónde ir desde aquí
Conocer la escalera sirve sobre todo en la hora previa a una cita. Lleve el vocabulario consigo, y lleve una lista de lo que la nota tiene que decir.