Por qué se deniegan las reclamaciones de sillas de ruedas eléctricas
La mayoría de las denegaciones no son un juicio sobre usted. Son un juicio sobre un documento. La política de cobertura nombra, en sus propias secciones con letra, cuál es ese documento y qué tiene que decir.
De dónde viene esta información
Basado en la Determinación de Cobertura Local de Medicare L33789 — Power Mobility Devices, revisión vigente desde el . La política de cobertura se revisa periódicamente. Confirme los requisitos vigentes en la CMS Medicare Coverage Database antes de basarse en esto. Esta página es información, no es asesoramiento médico ni legal, y no determina si usted reúne los requisitos para obtener nada.
Las denegaciones ocurren en una letra
Las reglas que Medicare aplica a un dispositivo de movilidad motorizado (power mobility device, PMD) viven en una Determinación de Cobertura Local: una LCD, o Local Coverage Determination, escrita por el contratista que procesa la reclamación. Es una lista con letras. Criterios generales A, B y C. Criterios de escúter (scooter) de la D a la I. Criterios de silla eléctrica (a)–(b) y de la J a la O. Números romanos para los grupos de opciones, y secciones con nombre para el papeleo y las fechas.
Una denegación cae sobre una de esas letras. Poder decir nos denegaron en la C vale más que cualquier queja general, porque es el vocabulario que ya usan el consultorio de su médico, el proveedor de equipo y los auditores.
Cada bloque de abajo lleva su letra en el margen y su cita debajo. La nota con la raya roja que cierra cada bloque es la consecuencia registrada para ese requisito, reproducida palabra por palabra de nuestra transcripción y nunca reescrita. Dos de ellas también anotan con qué frecuencia los auditores encuentran el requisito ausente, lo cual es una observación sobre auditorías y no una regla de la determinación. Siga la cita para leer la determinación misma. Va en inglés porque es una cita de política federal: traducirla dejaría de ser la cita.
Las fallas que la propia política señala
La visita presencial cayó fuera de los seis meses anteriores a la orden
Toda reclamación de movilidad motorizada se apoya en una visita presencial —face-to-face, o F2F en el papeleo—: una cita, en persona, sobre cómo se desplaza usted. La política le pone un plazo a esa visita.
La visita presencial sobre cómo se desplaza usted tiene que caer dentro de los seis meses anteriores a la fecha escrita en la orden. Ni después de esa fecha, ni más de seis meses antes. Revise usted mismo las dos fechas: esto es de lo que los auditores encuentran con más frecuencia.
Una nota fechada fuera del plazo no pasa a estar dentro. Lo que la política pide es una visita en los seis meses anteriores a la fecha de la orden, así que lo que cierra la brecha es una visita nueva y una orden fechada después de ella.
An out-of-window face-to-face is one of the most common audit findings on PMD claims.
La orden la escribió alguien distinto del profesional que lo examinó
La orden escrita que tiene que llegar al proveedor de equipo antes de que se entregue la silla se llama orden escrita previa a la entrega: una WOPD, o written order prior to delivery.
El profesional que hizo la visita presencial tiene que ser el mismo que firma la orden. No un colega del mismo consultorio, no quien esté cubriendo esa semana. Esta regla es ley federal, no solamente política de cobertura, así que nadie puede eximirla.
Vale la pena preguntarlo en voz alta durante la visita: ¿va a ser usted quien escriba la orden? Un consultorio que reparte el papeleo de movilidad entre varios profesionales no está haciendo nada descuidado: está haciendo lo que funciona para casi todas las demás órdenes, y esta orden es la excepción.
A WOPD written by a different practitioner than the one who performed the F2F does not satisfy the statute.
Nadie midió la casa, o la silla no se puede manejar dentro de ella
Alguien tiene que revisar su casa contra la silla exacta que se está ordenando y anotar el ancho de las puertas, el espacio para girar, los umbrales y los tipos de piso. Cuando una silla no cabe físicamente en la casa, este es el papeleo que los auditores buscan primero.
Aquí fallan dos cosas distintas. Una es que las medidas nunca se anotaron. La otra es que sí se anotaron y la silla no cabe: una puerta más angosta que la base de la silla, un pasillo sin espacio para girar, un escalón en la única entrada. Lo segundo no se arregla con papeleo. Se arregla eligiendo una silla que quepa en la casa, o cambiando la casa, y sale mucho más barato averiguarlo antes de la entrega que después.
The most common audit finding when a PMD cannot physically operate in the home. Denied as not reasonable and necessary if this criterion is not met.
Nada por escrito descarta un bastón o un andador
Su nota tiene que responder una pregunta por escrito: ¿por qué un bastón o un andador, ajustados correctamente para usted, no van a alcanzar en su casa? “El paciente preferiría una silla de ruedas” no es una respuesta a esa pregunta.
Esto no es una trampa que alguien le esté poniendo. La cobertura corre en orden, y la nota tiene que recorrer ese orden por escrito. Un expediente que salta directo a una silla eléctrica se ha saltado un paso que el revisor está obligado a buscar.
The LCD requires cane/walker to be ruled out. Denied as not reasonable and necessary if this criterion is not met.
Nada por escrito descarta una silla de ruedas manual
Su nota tiene que describir qué pueden hacer realmente sus brazos y sus hombros —fuerza, cuánto tardan en cansarse, hasta dónde se mueven, dolor, coordinación— y por qué empujar una silla de ruedas manual por su casa todo el día no es realista para usted.
La expresión que usa la política es durante un día típico. Poder dar unos cuantos empujones en un consultorio no es la pregunta. Lo que usted todavía puede hacer al final de un día común en su casa, sí lo es.
Manual wheelchair must be ruled out on documented upper-extremity findings. Denied as not reasonable and necessary if this criterion is not met.
Nunca se descartó el escúter
El nombre que la política le da al escúter es vehículo motorizado, o POV, del inglés power-operated vehicle. Está un peldaño por debajo de la silla de ruedas eléctrica (power wheelchair, PWC), así que hay que considerarlo y descartarlo antes de que una silla eléctrica esté sobre la mesa.
Antes de una silla de ruedas eléctrica, su nota tiene que mostrar que se consideró un escúter y decir por qué no le va a funcionar en su casa: subirse y bajarse de él, manejarlo, mantenerse sentado derecho, o pasarlo por sus habitaciones.
A PWC is only covered once a POV has been ruled out on documented grounds. Denied as not reasonable and necessary if this criterion is not met.
La silla llegó antes de que se firmara la orden
La orden escrita tiene que estar firmada y fechada por su profesional antes de que se entregue la silla. El papeleo la llama WOPD: una orden escrita previa a la entrega. Si el proveedor de equipo entrega primero y recoge la orden después, la reclamación se deniega.
Esta parte está enteramente en manos del proveedor de equipo, y es justo preguntárselo directamente: ¿tienen la orden firmada delante de ustedes antes de programar la entrega?
If the supplier does not receive the order for the base item prior to delivery, the claim WILL be denied as not reasonable and necessary.
La orden estaba firmada y fechada, pero le falta uno de sus seis elementos
Desde el 1 de enero de 2020 toda orden de equipo para Medicare es la misma orden escrita estándar, y tiene que llevar seis cosas: el nombre del beneficiario o su MBI, una descripción del artículo, la cantidad cuando corresponda, la fecha de la orden, el nombre del profesional tratante o su NPI, y la firma del profesional.
Una orden puede verse completa, estar firmada por la persona correcta y aun así fallar porque falta uno de los seis. Las oficinas que trabajan con una plantilla antigua de «orden de siete elementos» son especialmente propensas: el formulario pide datos que ya no se exigen y no pide uno o dos que sí.
Se combina con el requisito anterior. Como la orden también tiene que llegar al proveedor antes de la entrega, una orden corregida y firmada después lleva fecha posterior, y entonces la entrega queda antes que la orden.
Una orden a la que le falte cualquiera de los seis no es una orden válida, y la reclamación se deniega por la documentación y no por nada clínico.
Sillas del Grupo 3: tres lugares más donde fallar
El Grupo 3 es el nivel especializado de silla de ruedas eléctrica. Encima de todo lo anterior, la política añade tres requisitos —la causa que el expediente tiene que establecer, una evaluación especializada independiente, y un profesional en tecnología de asistencia (Assistive Technology Professional, ATP) certificado presente cuando se elige la silla— y una reclamación puede pasar de la A a la O y aun así detenerse en cualquiera de ellos.
El expediente no establece la causa por la que la política pregunta
Las sillas del Grupo 3 son para personas cuya dificultad para desplazarse viene de una condición de los nervios o del cerebro, de una enfermedad de los músculos, o de una diferencia en los huesos presente desde el nacimiento. Su médico es quien decide y escribe si eso corresponde a su situación. Usted no tiene que nombrar nada.
A Group 3 PWC is denied as not reasonable and necessary if criteria IV(A)–(D) are not met. This is the criterion that distinguishes Group 3 from Group 2.
Falta la evaluación especializada, o no está firmada, o la hizo alguien ligado al proveedor de equipo
Un fisioterapeuta, un terapeuta ocupacional o un profesional con formación en evaluaciones de sillas de ruedas tiene que examinarlo y escribir un informe firmado y fechado sobre por qué se necesitan esta silla y sus características. Esa persona no puede tener una relación económica con la compañía que suministra la silla, y el expediente tiene que decirlo.
La parte de la independencia económica es la mitad que se olvida. Un terapeuta empleado por el proveedor de equipo puede ser excelente en su trabajo y aun así dejar el informe inservible para esta reclamación.
Missing or financially-conflicted specialty evaluation. Denied as not reasonable and necessary if this criterion is not met.
No hubo un profesional en tecnología de asistencia certificado presente cuando se eligió la silla
La compañía que suministra la silla tiene que emplear a un profesional en tecnología de asistencia (Assistive Technology Professional, ATP) certificado por RESNA, la Rehabilitation Engineering and Assistive Technology Society of North America, especializado en sillas de ruedas. Esa persona tiene que estar con usted en persona mientras se elige su silla. Su certificado vigente y la constancia de su participación van los dos en el expediente.
Esta es una pregunta para hacerle a un proveedor de equipo antes de empezar, no después: ¿emplean ustedes a un ATP certificado por RESNA, y va a estar presente en persona?
Missing ATP involvement or credential. Denied as not reasonable and necessary if this criterion is not met.
Sillas del Grupo 4: no es una falta de papeleo
Una silla del Grupo 4 suministrada para usar en la casa
Medicare no paga una silla del Grupo 4 para usar dentro de la casa. Mejorar el papeleo no cambia esto: la política declara que una silla del Grupo 4 suministrada para usar en la casa será denegada. Si aun así se está ordenando una, pídale al proveedor de equipo un ABN, un aviso anticipado al beneficiario (Advance Beneficiary Notice): el formulario que le dice por escrito cuánto le tocaría pagar antes de que usted acepte nada.
Todos los demás bloques de esta página describen algo que se puede escribir de otra manera. Este no. La posición de la política es sobre la clase de equipo y sobre el uso dentro de la casa, así que una nota más fuerte, una evaluación más larga y una mejor carta terminan todas en el mismo lugar.
If a Group 4 PWC is provided it WILL be denied as not reasonable and necessary. This is categorical, not a documentation gap.
Saber esto temprano es el motivo de ponerlo aquí. No es una razón para dejarlo. Pregúntele a quien lo evalúa y a su proveedor de equipo en qué grupo cae la silla que usted de verdad necesita, y qué haría una silla del Grupo 3 con el asiento y los controles adecuados por las tareas que le cuestan en casa. Pida el ABN por escrito antes de que se entregue nada, para que el costo sea una decisión que usted toma y no una factura que le llega.
Si ya le denegaron
Empiece por el aviso. Nombra un motivo, y ese motivo casi siempre corresponde a una de las letras de arriba.
- Encuentre el motivo en el aviso y haga que corresponda con una letra de esta página. Anote la letra. Es la forma más rápida de que el consultorio y el proveedor de equipo lo entiendan.
- Revise usted mismo las dos fechas. La fecha de la visita presencial y la fecha de la orden. La visita tiene que caer dentro de los seis meses anteriores a la orden.
- Revise quién firmó. El nombre en la nota de la visita presencial y el nombre en la orden tienen que ser el mismo profesional.
- Pida un documento específico, no “más información”. Una evaluación de la casa que nunca se hizo todavía se puede hacer. Un examen de brazos y hombros que nunca se anotó se puede anotar en una visita nueva.
- Pregúntele al proveedor de equipo qué tiene en su poder. La orden escrita previa a la entrega, el certificado del ATP, la evaluación especializada y la evaluación de la casa suelen estar con el proveedor de equipo y no en el consultorio del médico.
- Lleve una lista a la próxima cita. Prepararse para su cita arma una que usted puede entregar, con una hoja para usted y una hoja para el consultorio.
El aviso que usted recibió también explica cómo apelar y hasta qué fecha. Léalo para esos pasos. Los plazos de apelación no forman parte de la política de cobertura que esta página cita, y esta página no los repite.